Es tracta d'un document en què el contractista d'una obra o instal·lació manifesta, sota la seva responsabilitat, que compleix amb les obligacions tributàries i de la seguretat social derivades de la seva activitat, i autoritza a l'Ajuntament de Palafrugell a comprovar la seva situació censal a efectes tributaris, incloent les dades de l'IVA, IRPF, i Impost de Societats, així com les dades que consten a la Tresoreria General de la Seguretat Social.